FORMULIR PENDAFTARAN DISTRIBUTOR ATAU STOKIS

PT. CAHAYA KARUNIA PERSADA

FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA DISTRIBUTOR
    * Nama :
    * Tempat Lahir : 
    * Tanggal Lahir : 
    * Jenis Kelamin : 
    * No KTP : 
    * Agama : 
    * Alamat : 
      
      Blok/No Rumah ...
      RT/RW ...
      Kelurahan ...
      Kecamatan ...
      Kabupaten/Kota ...
      Provinsi ...
      Kode Pos ...
    * Nomor HP.: ...
    * Email  : 
    * Ahli Waris : ...
    * Status Ahli Waris : ...

B. DATA SPONSOR & UPLINE
    * ID Sponsor :
    * Nama Sponsor :

    * ID Upline :
    * Nama Upline :

C. DATA TRANSFER BONUS
    * Transfer Rekening Anda :
       - Nama Pemilik : 
       - Nama Bank : 
       - No Rekening : ...
       - Cabang : ...
       - Kota : ...

     * Transfer Rekening Stockist :
        - Nama Stockist : ...
        - Kode Stockist : ...

D. TANDA TERIMA
     ( Diisi Oleh Stockist )
     * Nama Stockist : ...
     * Kode Stockist : ...
     * Tanggal : ...
     * Nomor Distributor : ...

E. DATA RAHASIA DISTRIBUTOR :
    * Nama : ...
    * No ID : ...
    * Mo Seri : ...
    * No PIN : ...
    * No Starter KIT : ...
    * Password : ...

F.NAMA UNTUK STOCKIST: …

Nama Kabupaten/Kota ...
..-..    2014

Pemohon : 
(                    )

Sponsor :
( ...                )

PERNYATAAN :
Demikian permohonan keanggotaan ini saya ajukan. 
Dengan ini saya telah mengerti hak dan kewajiban saya bila diterima sebagai anggota dan bersedia mematuhi seluruh kode etik dan peraturan yang ditetapkan oleh PT. CAHAYA KARUNIA PERSADA

NB:

KIRIM KE EMAIL : ali180678@gmail.com atau KE PIN BB: 75935E8C